2012년에 가입한 건강 실손보험으로 최근 치료를 시작한 사마귀 치료에 대해 보험금을 청구했다가 지급 거절을 당했습니다.

보험 약관에 명시된 예외 조항이 사유입니다.

약관에는 예외조항으로서 "주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환"으로 발생한 의료비에 대해서는 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다.

저는 아래 내용에 따라 보험사를 상대로 소송을 제기하거나 약관 변경을 요구, 또는 바이러스성 사마귀에 대한 감염병 분류 규정 신설 요구 등을 통해 보험금을 지급 받을 수 있을지 문의드리고 싶습니다.

1. 약관에 명시된 예외사항은 목적을 밝혀야 한다고 생각합니다.

예를 들어 치료의 목적이 외모 개선의 목적인 경우 보장하지 않는다는 등의 명시 말입니다. 이를 명시하지 않는 '예외사항'에 대해서는 이의를 제기할 수 없으므로 이는 불합리 합니다.

실제로 담당자가 사마귀 치료에 대한 질병코드에 해당하는 보험금은 지급할 수 없다, 일상 생활에의 지장 여부, 미용 등의 목적 여부를 따지지 않고 지급 대상이 아니다, 라고 대응하였습니다.

계약자는 계약 관계에 있어서 약자인데 이의제기 조차 할 수 없는 조항은 독소조항이며 변경 요구를 할 수 있다고 생각합니다.

2. 감염성 바이러스 질환인 사마귀를 단순 피부질환으로 분류하는 것이 문제입니다.

피부과 전문의의 의사 소견은 단호하게 "사마귀는 전염성이 있는 바이러스이므로 환자 본인이 점, 주근깨 제거 처럼 치료 진행 여부를 선택할 수 있는 사안이 아니다, 무조건 치료해야 하는 질병이다"라고 말했습니다.

하지만 한국질병코드 분류에 의해 사마귀는 단순 피부 변이나 바이러스성을 구분하지 않고 "B07"이라는 코드명으로 분류되며

제가 계약한 보험에서는 "피부질환"으로만 정의하고 있습니다.

사마귀 치료 시술로 흔하게 행해지는 냉동치료를 받았더니 급여 항목인데도 1회 받는데에 7만원 이상의 비용이 청구되었습니다.

저는 이 치료를 2회째 받았고 15만원이 넘는 치료비가 발생하였으나 실손보험에서 이에 대한 보험금 지급을 거절당한 것입니다.

인터넷에서도 사마귀 보험금을 지급 거절당해 진료 항목을 티눈으로 변경하여(물론 실제 티눈 질환을 동시에 앓았을 경우로 추측함)

보험금을 지급 받은 사례를 확인하였습니다.

이런 사례가 여럿 있음을 봤을 때 사마귀는 단순 피부질환이 아니고 감염성 질병으로 분류되어야 하며 실손 보험에서는 이러한 감염성 질병에 대해 보험금 지급이 이뤄져야 한다고 생각합니다.

3. 환부가 손발이라서 일상생활에 지장이 지대합니다.

보통 사마귀의 주 환부는 손발이며 저의 경우에는 크기도 큰 편이라서 악성인데, 이를 냉동치료를 받았더니 일상생활을 하기 어려울 정도의 고통을 겪고 있습니다.

냉동치료 받은 당일에는 겨우 식사를 하는 정도가 고작이고 3~4일간 정상적으로 걷고 손을 사용하기가 어렵습니다.

따라서 단순 의료비에 대한 보험금 지급 말고도 실손보험이 보장하는 추가 보험금이 지급되어야 한다는 생각입니다.