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질병코드와 관련된 Q&A 2
분류: 정보
이름: 지식소매상


등록일: 2019-12-08 00:49
조회수: 286 / 추천수: 1


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1. 들어가며

 

보험상담실을 통해 애써 좋은 보험을 찾았는데 가입이 허탈하게 막히는 때가 있습니다.

99%는 가입자의 보험금 청구이력이나 고지이력에 대해서 인수심사팀에서 문제 삼는 경우입니다.

 

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심사팀에서 걸고 넘어지는 보험금 청구이력이 '납득할 수 있는 내용'이라면 어쩔 수 없습니다만

가입자가 '전혀 인지못하는 병력'이 튀어나오는 경우엔 황당할 수 밖에 없습니다.

이건 기억력의 문제라기보단, 의사가 의료차트에 질병코드를 이상하게(?) 써주었기 때문이라고 보셔야 됩니다.

당시 담당 의사를 찾아가 질병코드를 수정해달라고 요청해야 될까요? 질병코드란 무엇일까요?

  

 

2. 왜 의사는 이런 질병코드를 부여했을까요?

  

애초에 질병분류코드는 통계자료나 보험 수가업무를 위해 만들어진 행정적인 도구에 불과합니다.
각각의 증상에 딱 하나의 질병코드만 부여될 수 있도록 기준과 체계가 딱딱 잡혀있는 것이 아니라서
똑같은 증상에 대해서도 의사에 따라선 다른 코딩이 이뤄질 수 있다는 것입니다.
 
보험상담실에서 많이 거론되는 케이스중에 대장점막암이 대표적인데요,
똑같은 증상에 대해서 어떤 질병코드를 부여할지는 지금껏 논쟁이 되고 있고, 답이 명확하게 나오지도 않고 있습니다.
 
위 이미지 파일에 언급된 천식도 마찬가지입니다.
똑같은 기침증상이더라도 환자가 고통을 호소한 부위, 기침빈도, 구두로 전달받은 폐기능의 이상여부등에 따라
A의사는 감기로 진단하고 B의사는 천식으로 진단할 수 있으며 한쪽의 질병코드는 맞고, 한쪽의 질병코드는 틀리다고 단정지을 수 없습니다.
의사의 입장에선 중요한 부분이 아닌게, 그냥 환자의 증상만 잘 치료하면 의사로서의 임무는 끝이기 때문입니다.
  
 
3. 질병코드가 불명확하다면 보험금을 받을 때도 문제가 될 수 있을까요?
  
보험금 지급과정에서 가입자가 제출한 질병코드에 대해 보험사가 인정하지 않는 경우가 있습니다.
이럴 경우 제3 의료기관으로 보험사측이 의료자문을 요청하는데요,
  
- 가입한 특약이 보장하는 질병코드 범위가 아주 제한적이고
- 질병코드의 부여에 대해서 의학계에서도 의견이 통일되지 않고 기준이 모호할 때입니다.
  
애초에 의료자문은 보험금의 부지급 근거를 구하려는 의도가 다분한 행위입니다.
이에 대해 완벽하게 방어하기 위해선 설계사의 도움 뿐만 아니라 민영 손해사정사의 자문도 필요합니다.
(금감원 민원을 넣을 경우, 보험사가 정하지 않은 제 3의 의료기관으로 부터 동시감정 진행하라는 답만 받습니다)
해당증상에 보험금을 받을 수 있는 질병코드가 부여될 수 있도록 타당성을 높이기 위한 근거자료,
의무기록에 대한 치밀한 사전검토를 통해 자문의를 압박하여야만 보험금을 수월하게 받을 수 있는데요
예를 하나 들어보겠습니다.  
 
뇌질환으로 쓰러진 오규원이라는 환자가 있을 경우 A의사는 협착, 병변의 크기만을 따져서 뇌경색으로 코딩할 수도 있고
B의사는 신경학적 증상이 명확히 나타나지 않았으므로 뇌질환 후유증으로 코딩을 할 수 있습니다.
만약 뇌혈관질환 진단비만을 가입했다면 오규원 환자가 A의사를 만났든 B 의사를 만났든 보험금을 받는데는 지장이 없을 것입니다.
하지만 뇌졸중 진단비만을 가입했다면 보험사의 의료자문을 통해 보험금이 면책될 가능성도 있겠죠.
 
답을 미리 말씀드리면,
'보장범위가 넓은 담보 위주로 가입해두신다면 의료자문으로 속썩을 일을 회피할 수 있다' 는 것입니다
                         
                       
4. 그럼 의사가 질병코드를 이상하게 써주었다면 보험가입은 어려운가요?
 
심사팀에서도 질병코도의 모호함에 대해서 인지를 못하는 건 아닙니다.
질병코드가 이분법적으로 흑과 백만 존재하는 것이 아니므로 가입자가 생각보다 건강할 가능성도 완전히 배제하고 있진 않습니다.
직급이 낮은 말단 심사자들은 회사에서 규정한 가이드라인을 기계적으로 따를 뿐이나,
 중간관리자급 심사자들은 당시 의무기록지나 소견서, 관련 검사결과지를 살펴보고 심사를 유연하게 처리할 수 있습니다.
 
서두에 말씀드렸던 기침환자는 다행히도 호흡기 처방이력이 없었고
폐기능 검사도 정상으로 나왔으며, 최근에 실시한 건강검진에서도 아무런 이상소견이 없었습니다.
천식이라고 보기엔 너무 건강한 상태였기 때문에 관련서류를 심사파트장님께 전달하여 재심사를 요청했고..
                   
 

002.jpg

 

이렇게 아무런 부담보, 할증없이 승인이 되었답니다 ^^

  

 

5. 요약
 
1. 질병코드는 명확한 기준이나 체계가 없습니다
2. 의사에 따라 질병 코딩은 달라질 수 있습니다.
3. 따라서 만일의 경우를 대비해 보장범위가 넓은 (=보장하는 질병코드가 많은) 상품으로 보험을 준비해야 합니다.
4. 보험금 청구 이력때문에 가입이 거절될 경우, 관련 서류를 증빙해서 재심사를 넣어보면 혹시 모릅니다 ㅎㅎ
 
 
보험상담실이 유용한 이유는 인증컨설턴트들과 뽐뻐분들의 집단 지성이 모여 '나에게 맞는 보험' 을 찾아주기 때문이 아닐까 합니다.
일천한 지식이지만 이 글을 읽는 분들에게 작은 도움이 되면 더이상 바랄게 없습니다. 행복하고 따뜻한 겨울 되시기 바랍니다. ^^

                    
 

본 게시글은 작성자에 의해 2019-12-08 16:44:36에 최종 수정되었습니다. (6회)


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