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[실손의료보험] 보장내용 vs 보장하지 않는 사항 2
분류: 정보
이름: 보험닥터_


등록일: 2019-07-15 17:35
조회수: 3788 / 추천수: 1





실손의료보험 

보장내용 vs 보장하지 않는 사항

 


 보험기간 : 1년갱신 15년만기 재가입, 최장 100세



○ 보험기간 : 1년갱신 (1년마다 보험료 변경, 최대 14회 갱신)

 

○ 재가입 주기 (보장내용 변경주기) : 15년

    

    * 14회 갱신이 종료 (15년)된 이후에는 그 시점에 판매하는 실손의료보험 중 유리한 상품을 선택하여 재가입이 가능하며 재가입 시점의 

      인수기준을 적용함

 

    * 단, 승낙 거절시에도 직전 계약과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재가입이 가능함 (이 경우 보험사는기왕증 등을 이유로 재가입을

      거절할 수 없음)

 

    * 재가입시 관련법령, 금융위원회의 명령, 표준약관 등에 따라 보장범위 (면부책, 보상한도) 및 자기부담금 등이 변경될 수 있음

 

    * 재가입을 통한 보장기간은 최장 100세 계약해당일 까지임

 

    *  보장내용 변경주기 만료일 이전까지 2회 이상 재가입 여부를 확인하는 내용을 서면, 등기우편, 전화, 음성녹취 또는 전자우편으로 알림

       이때 계약자는 재가입 의사를 표시하여야만 재가입이 가능함

 

 

 

 

  보장내용 (선택형)

    

 

 상해/질병 입원의료비 


- 하나의 상해 및 하나의 질병당 보험가입금액 (5천만원을 최고 한도로 계약자가 정함) 한도로 보상함

 

본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액의 합계액

  단, 급여 중 본인부담금의 10%해당액과 비급여의 20% 해당액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 연간 200만원을 초과

  하는 경우 그 초과금액은 보상

 

상급병실료차액의 50%를 1일평균 10만원 한도로 보상 (실제사용병실 기준)

 

- 하기 선택특약 ①②③ 비용은 보상하지 않음

 

- 하나의 질병으로 인한 입원의료비를 보험가입금액(5천만원) 까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원

  한것과 동일한 기준으로 다시 보상함 (계속입원일을 포함)

 

  다만 최초 입원일로부터 275일 (365일-90일) 이내에 보상한도종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초

  입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다. 

 

 

실비보장기간.png

 

 


 상해/질병 통원의료비 외래 


- 방문 1회당 최대 25만원 (연간180일한도) 보장

 

- 통원 1회당 아래 병원규모별 자기부담금을 차감한 금액을 보상

 

- 1회당 자기부담액   

  의원 : 1만원과 공제금액중 큰 금액

  병원 : 1.5만원과 공제금액중 큰 금액

  종합전문병원 ; 2만원과 공제금액중 큰 금액

  * 공제금액 : 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여20% 해당액의 합산액)

 

- 하기 선택특약 ①②③ 비용은 보상하지 않음

 

 

 

 상해/질병 통원의료비 처방조제 


- 1회당 최대 5만원 (연간180일한도) 보장

 

- 통원 1회당 아래 자기부담금을 차감한 금액을 보상

 

- 1회당 공제액 8천원과 공제금액중 큰 금액

   * 공제금액 : 보상대상의료비의 급여 10% 해당액과 비급여20% 해당액의 합산액

 

- 하기 선택특약 ①②③ 비용은 보상하지 않음



 

 선택특약 ① 

 

도수치료, 체외충격파치료, 증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비

 

- 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년단위로 350만원 이내에서 50회까지 보장

  (도수치료, 체외충격파치료, 증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보장)

 

공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액

 

 

 

 선택특약 ② 


비급여 주사료, 단 항암제, 항생제 (항진균제 포함), 희귀의약품은 기본형 기준으로 보상

 

- 계약일 또는 매년 계약 해당일로부터 1년단위로 250만원 한도로 입원/통원 합산하여 50회까지 보장

  

공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액

 

 

 

 선택특약 ③ 

 

자기공명영상진단 (MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비 (조영제, 판독료 포함)


- 계약일 또는 매년 계약일로부터 1년단위로 300만원 한도내에서 보장

 

공제금액 : 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30%중 큰 금액

 

 

 

 

 보상하지 않는 사항

 

 

 공    통  

 

(1) 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다. 

 

    1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우, 다만 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친

       사실이 증명된 경우에는 보상합니다. 

 

    2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한

       보험금은 지급합니다. 

 

    3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

 

    4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이

       자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비


    5. [국민건강보험법]에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로 부터 사전 또는 사후

       환급이 가능한 금액 (본인부담금 상한제)

 

    6. [의료급여법]에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이

       가능한 금액 ([의료급여법] 에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

 

    7. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다). 

       한방치료 (다만, [의료법] 제 2조에 따른 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한

       [국민건강보험법]에 따른 요양급여에 해당하지 안는 비급여의료비

 

       * 충치, 임플란트 등의 치과치료 (K00~K08)는 급여부분만 보장이 되나 (비급여 면책)

         구강, 혀, 턱질환 관련 치과치료 (K09~K14)는 급여+비급여 의료비 모두 보장

       * 한방치료비는 급여부분만 보상 (비급여 면책), 단 한방병원에서 양방의사가 수행한 

         MRI/CT 검사 등 양방의료비는 급여+비급여 모두 보장

 

    8. 건강검진 (단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다). 예방접종, 인공유산에든 비용

       다만 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다. 

 

    9. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 (다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상함)

       보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 (체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

       성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용, 다만 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

 

  10. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트랜즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체비용

       다만 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다. 

 

       * 의사의 처방이 없는 의약품 ( 흉터치료 연고, 잇몸약과 같이 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품) 및

         의약외품 (의약품에 해당하지 않는 보습제, 자외선 차단제 등)은 보상하지 않음

       * 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기관이 아닌 곳 (의료기상 등)에서 구입한 수술재료대 (예: 수술포 등) 및

         의료보조기 (예 : 하악전방유도장치, 탈찰형 보조기 등)는 보상하지 않음

 

   11. 아래의 열거된 국민건강보험 비급여대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

 

        가. 쌍커풀수술(이중검수술, 다만 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹찌름) 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은

            보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대술 (다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다). 유방축소술, 지방흡입술 (다만 

            국민건강보험법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은

            보상합니다), 주름살 제거술등

        나. 사시교정, 안와격리증 (양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌

            외모개선 목적의 수술

        다. 안경, 콘텐트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

            (1601~ 약관 : 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다 (예)다초첨인공수정체)

        라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

            (1601~1612 약관 : 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 봅니다)

        마. 그밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

 

   12. 진료와 무관한 각종비용 (TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

 

   13. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 다만, 본인부담의료비 제3조 (보장종목별 보상내용)

        (1) 상해입원 제1항, 제2항, 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다. 

 

   14. [국민건강보험법] 제 42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 

 

   15. [응급의료에 관한 법률] 및 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 [의료법] 제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을

        이용하면서 발생한 응급의료관리료(통원)

 

   16. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로 인한 치료비. [의료법]에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당

        진료기록을 통해 객관적으로 확인하는 경우는 보상합니다. 

 

   17. 국민건강보험법 및 의료급여를 적용받지 못한 경우 자기부담금을 뺀 금액의 40%해당액을 해당 보장가입금액 한도로 보상

 

 

 

 상해실손의료비   


(2) 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 할동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴

    상해에 대해서는 보상하지 않ㄴ습니다. <개정 2015.11.30>

 

    1. 전문든반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

    2. 모터보터, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 (이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로에서 시운전을 하는

       동안 발생한 상해는 보상합니다)

    3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

 

(3) 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다 <개정 2015.11.30>

 

    4. 피보험자가 임신, 출산 (제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00~099), 다만 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우

       에는 보상합니다. 

    5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

 


 

 질병실손의료비   


(2) 회사는 [한국표준질병사인분류] 에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다 <개정 2015.11.30>

 

    1. 정신 및 행동장애 (F04~F99)

       (다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F51, F90~F98과 관련한 치료에서 발생한 [국민건강보험법] 에 따른 요양급여에 해당하는

        의료비는 보상합니다)

 

       - F00~F03 급여 + 비급여 + 선택특약 의료비 보상  

         F00. 알츠하이머병에서의 치매 (G30. -+)

         F01. 혈관성 치매

         F02. 달리 분류된 기타 질환에서의 치매

         F03. 상세불명의 치매

    

      - 아래 질환은 급여 의료비만 보상 (비급여는 보상하지 않음)

        F04~F09 : 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애등

        F20~F29 : 정신분열증, 분열형 및 망상성 장해

        F30~F39 : 기분장애

        F40~F48 : 신경성, 스트레스성 신체형 장애

        F51       :  비기질성 수면장애

        F90~F98 : 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애

        ==> 급여보장 주요질병 : 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 비기질성 수면장애, 

                                         주의력결핍과잉행동장애 (ADHD), 틱장애 등


      - 아래 정신과 질환은 급여 + 비급여 + 선택특약 의료비 모두 보상하지 않음

         F10~F19 : 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동장애

         F50~F59 : 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군 (F51 제외)

         F60~F69 : 성인 인격 및 행동의 장애

         F70~F79 : 정신지체

         F80~F89 : 정신발당장애

         F99       : 상세불명의 정신장애

 

    2. 여생생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)

 

    3. 피보험자가 임신, 출산 (제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우 (O00~O99)

 

    4. 선천성 뇌질환 (Q00~Q04)

       Q00.  무뇌증 및 유사기형

       Q01.  뇌류

       Q02  소두증

       Q03.  선천수두증

       Q04.  뇌의 기타 선천기형

 

     5. 비만 (E66)

 

     6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32)

        N39.3  스트레스요실금  

        N39.4  기타 명시된 요실금

        R32     상세불명의 요실금

 

     7. 직장 또는 항문질환 (I84, K60~K62) 비급여 의료비

        K60  항문 및 직장부의 열창 및 누공

        K61  항문 및 직장부의 농양

        K62  항문 및 직장의 기타 질환

        K64  항문 및 항문주위 정맥혈전증

        

     8. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

     

        가. 단순한 피로 또는 권태

        나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우, 화염성 모반 등 선천성 비생생물 모반

            (Q82.5)는 보상합니다) 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

        다. 발기부전, 불감증, 단순코골음 (수면무호흡증 (G47.3)은 보상 합니다) , 치료를 동반하지 않은 단순포경, [국민건강보험 요양급여에

             기준에 관한 규칙] 제9조 제1항 ([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

 


본 게시글은 작성자에 의해 2019-07-22 19:16:42에 최종 수정되었습니다. (6회)


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