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2019년1월 실손의료보험 표준약관 개정 (장기기증,여성형 유방증,비기질성 수면장애 보상 확대) 3
분류: 정보
이름: 가족애맘


등록일: 2019-02-10 16:10
조회수: 712 / 추천수: 1


1.png (86.7 KB)
장기이식 약관.png (33.7 KB)

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안녕하세요. 가족愛맘 손은하 팀장입니다.

 

제2의 건강보험이라고도 불리는 실손의료보험은 18년 6월 말 기준 계약건수가 3,396만 건으로 국민의 약 65.8%가 가입되어 있습니다.
 
2009년 10월 1일 이후 표준약관을 제정하여 모든 실비는 동일한 보장으로 준비할 수 있습니다.
표준약관 재정 후 지속적인 개정으로 분쟁이 되는 부분의 약관 명확화와 보장 확대등을 통한 소비자 권익을 보호했습니다.

 

이번 개정 표준약관은 2019년 1월 1일 부터 시행하며, 동 표준약관이 제정된 2009년 10월 1일 이후 판매된

표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용되나 이미 치료가 끝난건에 대한 소급적용은 불가합니다.

 

최근 의료수요가 증가하는 장기이식, 여성형 유방증, 수면장애 관련 실손의료보험 보장범위가 확대되었습니다.

 

 

①장기기증자에게 발생하는 장기기증 관련 의료비 및 공여적합성 검사비 등을 장기수혜자가 가입한 실손의료보험에서 보상

②남성의 여성혈 유방증 수술(중등도 (Ⅱ) 이상)과 관련하여 시행한 지방흡입술은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적이므로 보상

③현대인의 스트레스로 인해 꾸준히 증가하고 있는 비(非)기질성 수면장애* (질병코드 :F51)의 '급여' 의료비를 실손의료보험에서 보상

* 신체적 수면장애가 아닌 몽유병 등 정신적인 수면장애를 말함.

 

◎ 장기기증자 의료비에 대한 보상범위 명확화

 

-개정 전

 

[장기 등 이식에 관한 법률]에서는 장기 등의 적출 및 이식에 드는 비용은 이식받은 사람이 부담하도록 규정되어 있으나

실손보험약관이 명확하지 많아 보험금 분쟁이 많았었던 항목입니다.

보험사별로 급여분만 지급하거나 장기공영 적합성 검사비, 장기이송비등은 미지급 되어왔습니다.

 

-개정 후

 

장기 등을 적출 및 이식하는데 발생하는 의료비는 장기수혜자의 실손의료보험에서 보상하도록 명시했습니다.

장기이식을 위한 수술비와 입원비뿐 아니라 장기공여 적합성 검사비, 장기기증자 관리료*등도 보상하도록 명확히 규정했습니다.

*장기이송비(인건비포함), 장기기증상담및코디네이터관리비, 뇌사판정비, HLA(HumanLeukocyte(백혈구) Antigen(항원))

교차시험 검사비 등 포함 (복지부고시 ’17-100호)

 

 

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☞ 2019년 1월 1일 이후 실손의료보험 표준약관

장기이식 약관.png

 

◎ 여성형 유방증 (질병코드 :N62) 관련 지방흡입술 보상 명확화
 
-개정 전
 
실손의료보험 약관의 보상하지 않는 사항 중에는 [질병이 아닌 외모 개선 목적의 국민 건강보험 비급여 대상 치료]가 해당됩니다.
복지부 고시*에 따르면 중등도 (Ⅱ) 이상의 여성형 유방증수술 시 시행한 지방흡입술은 치료목적으로 급여에 해당합니다.
그러나 일부 병원은 고가 의료비 등을 목적으로 중등도 (Ⅱ) 이상의 여성형유방증 수술 시 시행한 지방흡입술을 '비급여'로 처리 하였고,
이에 일부 보험회사는 외모개선으로 간주하여 보상하지 않아 다수의 민원 발생되었습니다.
* 여유증은 중등도(Ⅱ) 이상은 급여, 초기단계(Ⅰ)는 ‘비급여’에 해당(고시 ’18-88호)

 

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-개정 후

 

여성형 유방증(중등도 이상) 수술과 관련하여 시행한 지방흡입술은 보상하는 것으로 표준약관에 기재되었습니다.  

유방암의 유방재건술을 성형목적으로 보지 않는 것과 같은 맥락입니다.


 

☞ 2019년 1월 1일 이전 실손의료보험 표준약관

여성증 이전 약관.png

☞ 2019년 1월 1일 이후 실손의료보험 표준약관

 

여성증 이후 약관.png

 

◎ 비기질성 수면장애 (질병코드 :F51)의 '급여' 의료비 보상

 

-개정 전

 

'비기질성 수면장애 (F51)는 현대인의 심리적 스트레스등으로 발병하는 질환으로 최근 환자가 꾸준히 증가하고 있습니다.

그동안 '비기질성 수면장애'는 증상이 주관적이라는 이유등으로 실손의료보험에서 보상하지 않았습니다.

 

제목 없음.png

 

- 개정 후

 

실손의료보험에서 비기질성 수면장애에 대해 보장하되 다른 정신질환과 같이 '급여' 의료비만 보장하는 것으로 한정되었습니다.

 

☞ 2019년 1월 1일 이전 실손의료보험 표준약관

수면장애 이전 약관.png

 

☞ 2019년 1월 1일 이후 실손의료보험 표준약관

수면장애 이후 약관.png

 

***앞서 말씀드린 것처럼 금번 개정된 표준약관은  2019년 1월1일 부터 시행합니다.

표준약관이 제정된 2009년 10월 1일이후 판매된 표준화 실손의료보험에 가입된 기존 계약자에 대해서도 적용 됩니다.

본 게시글은 작성자에 의해 2019-03-10 21:12:14에 최종 수정되었습니다. (2회)


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