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[18년12월1일 시행] 단체실손보험과 개인실손보험간 연계제도 18
분류: 정보
이름: 보험닥터_


등록일: 2018-11-29 15:28
조회수: 4134 / 추천수: 0


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2018.12.01 부터 단체실손의료보험가입과 개인실손의료보험간 연계제도가 시행됩니다. 

 

 

 

 

 ① [ 단체실손 → 개인실손전환 ] 단체실손에 가입되어 있는 소비자가 퇴직등으로 단체실손 종료시 

     개인실손으로 전환

     - 5년이상 단체실손 가입시, 동일한 보장의 개인실손으로 전환
     - 5년간 보험금 200만원 이하 수령 & 10대질병 이력없음 ⇒ 無심사

 

      * 암, 백혈병, 고혈압, 협심증, 심근경색, 심장판막증, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색), 당뇨병, 에이즈 (HIV보균)

 ② [ 개인실손 중지 및 재개 ] 개인실손 가입자가 단체실손 가입시 기존에 가입한 개인실손의 보험료

     납입 및 보장을 중지하고 향후, 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개

 

     - 개인실손 가입 후 1년이상 유지시 보험료 납입과 보장 중지 가능
     - 단체실손 종료시 無심사로 재개시점에 판매하는 개인실손으로 재개

 

       * 보장종목, 보장금액 등 보장내용은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용
 

 

 

         단체실손 가입자의 경우 의료비 보장이 꼭 필요한 은퇴이후 보장공백이 발생하는등 실손보장의 사각지대가 

         생기게 되고 퇴직후 보장 단절을 해소하고자 개인실손과 중복하여 가입하는등 불필요한 보험료 이중부담이 

         발생하였습니다.

 

         이에 중단없는 실손의료보험 보장을 받을수 있도록 [실손의료비 연계제도 방안]이 18년 12월부터 시행됩니다. 

 


1. 실손보험 연계제도 주요내용

 

        1) 퇴직시, 보장공백 해소를 위해 단체실손 → 개인실손 전환

            

           단체실손에 5년이상 가입한 임/직원이 퇴직등으로 단체실손 종료시 1개월 이내 개인실손으로 전환

           - 직전 5년간 단체실손에서 보험금 200만원 이하로 수령하고 10대 질병 치료이력이 없는 경우 無심사전환

             (단체실손에서 수령한 보험금과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액 포함)                                                                                                                                                                                                 

 

실손1.png


 

        전환대상 : 전환신청 직전5년간 단체실손에 가입되어 있는 회사 임,직원 중 개인실손 가입연령에 해당되는 자

 

            ▷ 입사와 퇴사가 빈번한 현실을 고려하여 단체실손 미가입 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월 이내인 경우에는 단체실손에 

                 계속 가입한 것으로 인정 (해외지사 파견 및 해외발령 등으로 단체실손 가입기간이 단절된 경우, 해당기간은 단체실손에 가입

                 한 것으로 인정 - 관련 증빙 서류 필요)

             ▷ 통상적인 직장인의 은퇴연령등을 고려하여 최소 65세까지는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대

 

 

        ○ 전환신청 : 단체실손 종료 (퇴직)후 1개월 이내에 직전 단체보험이 가입된 보험회사에 전환을 신청

            (개인실손 전환 후 증권을 받은 날로부터 15일 이내 철회 가능)

 

            ▷ 퇴직 직전에도 전환신청이 가능하나, 신청자는 퇴직 예정자임을 증빌할 수 있는 관련서류를 보험회사에 제출할 필요

             ▷ 여러 보험사가 단체실손의 보장종목 (상해입원, 질병입원등)을 나누어 인수한 경우, 소비자는 해당 보험사중 원하는

                 보험회사로 전환을 신청 (전환신청을 받은 보험회사에서 단체보험에서 가입된 보장종목을 그대로 전환)

  

        ○ 전환상품 : 전환시점에 해당 보험사가 판매중인 개인실손으로 전환되고, 보장종목, 보장금액, 자기부담금

            등의 세부 가입조건은 전환 직전 단체실손과 동일 도는 가장 유사하게 적용

            (보험회사가 단체실손과 동일한 조건의 개인실손을 판매하고 있지 않은 경우, 별도 인수심사 없이 가장 유사한 조건으로 전환)

 

            ▷ 소비자가 보장종목 추가, 보장금액 증액등을 요청할 경우 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부 결정 

 

 

          2. 보험료 이중부담 해소를 위해 기존 개인실손 중지 후, 필요시 재개

 

        개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 해소하기 위해

        개인실손 보험료 납입 보장을 중지

        - 향후 퇴직 등으로 단체실손 종료시 중지했던 개인실손을 재개하여 실손보험 보장의 연속성 확보

  

 

단체실손2.png

 

                

        개인실손 중지

 

        ○ 대상 : 개인실손 가입후 1년이상 유지하고 단체실손 중복하여 가입되어 있는자

 

        운영 : 단체 및 개인실손의 보장이 중복되는 보장종목 (상해입원, 질병입원 등)만 중지가능

 

            ▷ 개인실손과 단체실손의 상품구조 차이로 중복되는 보장종목이 일치하지 않는 경우 소비자의 동의를 얻어 중지가능

                (예시 : 개인종합 (상해+질병)입원 + 단체 상해입원 → 개인 종합입원 전체 중지)

              ▷ 소비자는 개인실손 중지관련 확인서를 수령 후 15일 이내 개인실손 중지 철회가능 

 

        개인실손 재개

 

        ○ 운영 :  퇴직 등 단체실손 종료 후 1개월 이내에 기존에 중재했던 개인실손의 재개를 해당 보험회사에 신청

            → 無심사 재개

       

             ▷ 소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손으 재개하는 도덕적 해이를 방지하기 위하여

                 신청기간을 설정

             ▷ 이직으로 인한 여러차레 단체실손 가입 / 종료가 발생하는 경우에도 횟수 제한 없이 개인실손의 중지와 재개가 가능

             ▷ 다만, 단체/개인실손 모두 미가입된 기간1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우, 회사의 인수지침에 따라 재개가

                 거절 될 수 있음

             ▷ 특약으로 부가된 개인실손을 중지한 경우, 가입자가 주계약을 해지하면 중지된 개인실손도 같이 해지되므로 재개곤란

 

 

        ○ 재개상품 : 기존 중지된 상품이 아닌 재개시점에 보험회사가 판매 또는 보유중인 개인실손 상품으로 보장이 재개

            (보험회사가 개인실손을 판매중지하는 경우 판매중지 직전의 개인실손 상품을 보유하며 해당 보유상품으로 재개)

 

             ▷ 재개시점에 보험회사가 판매하고 있는 상품으로 재개하되 보장종목, 부담보 등 세부조건은 중지 전 개인실손과 동일하게 적용

                 (보험회사는 개인실손 재개를 위해 중지 전 개인실손의 계약정보를 보유)

             ▷ 소비자가 보장종목 추가, 보험가입금액 증액등을 요청할 경우, 보험회사의 인수심사를 거쳐 보장확대 여부가 결정

 

 

2. 소비자 안내 강화 방안

 

        ○ 보험회사가 단체보험 계약자에게 실손 연계제도 관련 설명자료를 제공하여 임/직원에게 공유될수 있도록 안내

 

             ▷ 또한 단체보험 계약 체결시 필요한 경우 보험회사가 해당단체의 임/직원을 대상으로 연계제도에 대해 설명하는 자리를

                 마련하는 등 소비자에 대한 안내를 강화

 

 

3. 실손보험 연계 신청방법


        ○ 단체 및 개인실손을 취급하는 보험회사(14개손보사, 17개생보사)에 개인실손 전환 및 중지 신청가능

 

              ▷ 단체실손의 개인실손 전환 등 연계제도 이용을 원하는 소비자는 해당 보험회사 방문, 담당 설계사 등을 통해 신청

                  ① 단체 → 개인실손 전환 : 단체보험이 가입되어 있는 보험회사

                  ② 개인실손 중지 및 재개 : 개인실손이 가입되어 있는 보험회사

              ▷ 단체/개인실손간 연계제도의 경우에는 보장종목 중지, 변경등 보장범위와 밀접하게 관련되어 있어 소비자에게 연계제도

                  관련 설명을 충실히 이행할 수 있는 대면체널 위주로 운영

 

 

4. 향후 계획

         

        ○ 18.12월 부터 개인실손 전환 및 중지등 실손 연계제도 시행

            12월1일이 토요일인 관계로 실손 연계제도 신청은 12.3(월)부터 가능

 

        ○ 착한실손 (17.4월이후) 이전에 가입한 실손계약자가 착한실손으로 쉽게 전화할수 있는 방안을 확대할 예정

              현재에도 착한실손으로 전환 가능하나, 만기연장 (80세 → 100세)등 보장범위 확대 시에는 전환이 곤란

 

  

※ 소비자 참고사항 (Q&A)

 

          (1) 단체 실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 보험료 수준도 동일하게 유지되나요?

 

        개인실손은 개인실손 가입자의 위험룔을 이용하여 보험료를 산출하고, 단체실손은 단체실손 가입자의 위험률을 

        이용하여 보험료를 산출합니다. 

       

        따라서, 단체실손에서 개인실손으로 전환하는 경우, 동일한 보장내용 일지라도 위험률 산출대상이 변경되어 

        보험료가 변동될 수 있습니다. 

 


         (2) 단체실손에서 개인실손으로 전환하려면 직전 5년간 계속 동일한 보험회사의 단체실손에 가입되어 있어야 

         하나요?

 

         5년간 연속적으로 단체실손에 가입되어 있어야 하나, 동일한 보험사일 필요는 없으므로 단체실손에 가입한 

         보험회사가 매년 변경되어도 5년간 연속으로 가입되어 있다면 전환이 가능합니다. 

 

         

        (3) 단체보험에서 개인실손으로 전환시 무심사 조건에 관련된 사항을 보험회사에 꼭 알려야 하나요?

 

        단체보험 가입시에는 개인에 대한 별도의 인수심사를 거치지 않고있어 다른 개인실손 가입자의 보험료 상승을 

        방지하기 위해 최소한의 심사는 불가피 합니다. 

 

        따라서 전환신청자는 보험회사에 무조건 조건에 대한 사항을 사실대로 알려야 하며, 사실과 다르게 알린 경우

        에는 전환계약이 해지되거나 보장이 제한될 수 있습니다. 

 

        (직전 5년간 단체실손에서 보험금 200만원 이하 수령여부 & 10대질병 - 암,백혈병,협심증,심근경색,심장판막증,

        간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈,뇌경색), 당뇨병,에이즈 HIV보균) 치료이력)


        

        (4) 단체보험을 정액형으로 가입한 임직원도 개인실손으로 전환이 가능한가요?

 

        개인실손 가입자가 14.10.16 이후 단체보험을 실손형이 아닌 정액형으로 선택하고 개인실손을 해지한 경우 

        가능합니다. 

 

        원칙적으로 전환신청 직전에는 정액형이 아닌 실손형에 가입되어 있어야 합니다. 

 

        다만, 예외적으로 18.12.01부터 단체보험 보장기간 종료일 사이에 퇴직 등으로 단체보험이 종료되는 경우에는

        전환 직전에 정액형이더라도 개인실손으로 전환이 가능합니다. 

        (제도시행 이후부터 단체보험 보장기간 종료일 전에 퇴직하는 경우 정액형을 실손형으로 선택할수 없는 측면을 

        고려)          

 

        소비자는 단체보험 정액형 가입내역, 보험금수령내역 등 관련 증빙자료를 보험회사에 제출하셔야 합니다. 

 

 

        (5) 개인실손 중지제도에서 개인실손을 1년이상 유지한 경우에만 중지하도록 정한 이유가 있나요?

 

        개인실손 가입시 인수심사를 거치지만 단체실손의 경우 개인에 대한 별도의 인수심사 없이 해당 단체의 직무

        내용등을 심사합니다. 

 

        이를 이용하여 과거 병력등을 이유로 개인실손 가입이 곤란한 계약자가 취업(단체실손 가입)을 앞두고

        알릴의무 사항을 허위로 고지하고 개인실손 가입 후 중지하는 등의 도덕적 해이를 예방하고자 일정 유지기간을

        설정하였습니다. 

 

 

        (6) 개인실손과 단체실손에 중복 가입된 경우, 무조건 개인실손을 중지하는 것이 좋을까요?

 

        개인실손을 중지할 경우 불필요한 보험료 부담을 줄일 수 있지만 단체실손의 보험가입금액, 보장범위등이

        개인실손에 비해 낮은 경우 충분한 보장을 받지 못할 수도 있습니다. 

 

         (단체 실손의 가입금액 (1천만원, 3천만원)이 개인실손 (대부분 5천만원) 보다 적을 수 있고, 질병과 상해 중

         한개의 담보에만 가입된 경우도 있음)

 

         따라서, 단체실손의 보장내용을 반드시 확인하고 개인실손 중지여부를 결정하는 것이 바람직합니다. 

 

 

        (7) 여러차례 이직하는 경우, 개인실손 중지와 재개를 반복할 수 있나요?

 

        개인실손 가입 후 1년이상 정상 유지한 경우에는 단체실손 가입기간 중 언제든지 개인실손 중지가 가능하며

        중지와 재개의 횟수제한은 없습니다. 

 

         다만, 이직 등의 과정에서 단체/개인실손 모두 미가입된 기간이 1회당 1개월, 누적하여 3개월을 초과하는 경우

         회사의 인수지침에 따라 재개가 거절될수 있습니다. 

         (소비자가 無보험 상태를 고의적으로 유지하다가 질병 발생 시에 개인실손을 재개하는 등의 도덕적 해이 방지

         차원)

 

 

        (8) 회사(단체실손 계약자)가 더이상 단체실손에 가입하지 않는경우 중지했던 개인실손 재개가 가능한가요?

 

        회사가 단체실손에 더 이상 가입하지 않거나, 단체실손의 보장종목이 변경(상해입원 → 질병입원) 되는 경우

        에도 재가가 가능합니다. 

 

 

 

                                                                                              출처: 금융위원회 (http://www.fsc.go.kr)

 

 


 

본 게시글은 작성자에 의해 2018-11-29 23:04:38에 최종 수정되었습니다. (7회)


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